※届出者 処理 項欄 記載す 必要 あ せ
必要 場合 記載し い 注
提出先： 1ホ0切ペ666東京都立川市泉町1156番地 ホ 立川市役所財務部課税課市民税 依頼書 コ 利用い け す 立川市 ム ジ ダウンロ す そ 他
申請理由 ○印 け い
注 原則 税額通知書 替依頼書 受理し 日 翌 初 送付し す 受理し 場合 通知書 送付 翌々 あ す
※ 重納付防 人 送付 普通徴収 納付書 封し い
※特別徴収へ 替え 方 市民税 都民税 口 振替 利用 い 替え 間 合わ い 場合 あ す 注意 い
※申請理由 入社し 前職 わ 場合 内 前勤務先 称 記載い す う 願いし す
※65歳以上 方 公的 金等所得 市民税 都民税 特別徴収へ 替え せ ※普通徴収 各納期限 過 や過 相当 特別徴収へ 替え せ
日 土曜日 日曜日そ 他 休日 あ 場合 日 翌日 納期限 す
人 申し出 あ
入社し
前勤務先
社員
生 日 明 大 昭 日
1 1日現在
住 所
日 税額 連絡 必要 税額通知書 送付 間 合わ い場合 電話連絡し す 現 住 所
電話 －
給
所
得
者
リ
普通徴収
期
期
当社
特別徴収し
す
日納入 氏
通知書番号 法人番号
東京都立川市長
様
代表者
職氏 印
氏
成
日
新 規 場 合 納 入 書 送 付
要 要
リ
担当者
連絡先 氏 又
称
確
認
そ 他
特 別 徴 収 義 務 者 給
支 払 者
住所 居所
又 所在地
郵 便 番 号
－
特 別 徴 収 義 務 者
指 番 号
市民税
都民税
特別徴収へ
替依頼書
※
処
理
項
添付納付書 1 ピ フ 4 無
口 登録 無 督 無
入
力
期 ６ 日 期 ８ 日
期 日 期 日
